A prostatectomia radical é um dos tratamentos mais comuns utilizados para a neoplasia maligna da próstata localizada e – mesmo com a retirada completa da glândula prostática – alguns pacientes podem ainda apresentar recidiva da doença, que refere-se à volta da doença após um tratamento inicial que foi bem sucedido, tornando-se então uma obrigação a vigilância contínua com o oncologista clínico, incluindo a interpretação dos fatores de risco e raciocínio clínico correlacionado aos resultados de exames laboratoriais e de imagem a fim de detectar de forma precoce a recidiva e realizar a escolha da conduta correta e efetiva para cada caso.
A Recidiva do Câncer de Próstata pode ser classificada em dois tipos:
- Recidiva bioquímica: Ocorre quando há um aumento sustentado nos níveis do PSA (antígeno prostático específico) após a cirurgia, o que indica a presença de células cancerígenas em alguma parte do corpo, ainda que não sejam detectáveis por exames de imagem.Porém, segundo o artigo científico publicado de Lee (2023), se os níveis de PSA sérico em nenhum momento caem para valores indetectáveis ou apresentam aumento rápido, é mais provável que a doença seja sistêmica, ao invés de uma doença residual localizada no leito prostático. No entanto, quando o PSA começa a subir de forma gradual, após permanecer indetectável por dois anos ou mais, a possibilidade de recidiva local isolada no leito prostático torna-se mais provável. Tendo em vista que o parâmetro mais aceito para definir recidiva bioquímica é o da American Urological Association (AUA), que estabelece que um PSA sérico ≥ 0,2 ng/mL, confirmado por uma segunda medição com o mesmo valor ou superior, caracteriza a recidiva.Em pacientes que passaram por radioterapia, o PSA tende a diminuir de forma gradual após o tratamento (sem uso de ADT), e o tempo médio até atingir o nível mais baixo é de 18 meses ou mais. A queda do PSA sérico não parece se associar diretamente ao risco de uma recidiva futura e é usualmente monitorado a cada três a seis meses após a radioterapia. Nesse contexto, pacientes cujo PSA se torna indetectável (ou seja, abaixo de 0,1 ng/mL) após o tratamento completo com radioterapia apresentam respostas mais duradouras do que aqueles cujo PSA não atinge esse nível, por isso a importância da realização da RT nesses casos.
- Recidiva clínica ou local: Ocorre quando a doença retorna no local original, ou seja, na próstata ou nas estruturas adjacentes.
A recidiva bioquímica pode preceder a recidiva clínica, no sentido de que um aumento no PSA pode ser detectado antes que a doença se torne visível em exames de imagem. Portanto, a vigilância do PSA após a prostatectomia é fundamental para a detecção precoce da recidiva, bem como o acompanhamento com o médico especialista que irá reconhecer os fatores de risco e com base neles irá optar pela conduta efetiva do tratamento resultando na melhora do prognóstico e qualidade de vida do paciente. 
Fatores de Risco para Recidiva Pós-Prostatectomia
Diversos fatores foram analisados para identificar homens com maior risco de recidiva da doença após prostatectomia radical ou radioterapia (RT). Dentre eles, os principais resultados são:
- Níveis do PSA sérico pré-operatório: os pacientes que possuem esses níveis de PSA elevados tem maior risco de recidiva, principalmente se os níveis forem muito altos, além da maior parte dessas recidivas ocorrerem nos primeiros 5 anos;
- O escore de Gleason: tendo em vista que é o parâmetro que analisa a agressividade da doença baseado em sua histologia, escore igual ou acima de 7 estão muitas vezes associados a ao aumento da chance de ocorrer a recidiva;
- Extensão anatômica da doença: tumores localizados próximo ou que invadem as margens da ressecção da prostatectomia, o risco de ocorrer recidiva local aumenta;
- Estágios mais avançados: neoplasias malignas em estágios mais avançados, principalmente os que acometem estruturas adjacentes à próstata e linfonodos também têm mais riscos que apresentar recidivas;
- Por último e não menos importante: a idade também é um fator determinante para o risco de recidiva levando em consideração a maior expectativa de vida de pacientes mais novos e a maior exposição ao tempo possibilitando o desenvolvimento de doenças mais agressivas.
Esses fatores são cruciais para o médico especialista determinar a necessidade e o momento de iniciar um tratamento adicional efetivo.
Detecção e Monitoramento da Recidiva
Atualmente ainda estão em desenvolvimento diversos testes de prognóstico molecular, com a finalidade de aprimorar a estratificação do risco em homens que receberam tratamento para câncer de próstata localizado. No entanto, a utilidade desses testes em pacientes que passaram por tratamento definitivo para o câncer de próstata ainda é um tema em debate.
O que temos hoje é que após a prostatectomia radical, o ideal é que o PSA deve cair a níveis indetectáveis, dado que a próstata sendo a principal fonte do PSA, foi removida. Um aumento persistente no PSA (geralmente superior a 0,2 ng/mL) é um sinal de que células cancerígenas podem ter restado no corpo, indicando recidiva bioquímica.
- PSA Pós-Operatório: O acompanhamento regular dos níveis de PSA após a cirurgia é crucial. O aumento dos níveis é a principal indicação de recidiva. Os pacientes geralmente são monitorados a cada 3 a 6 meses no primeiro ano após a cirurgia.
- Exames de Imagem: Quando o PSA começa a subir, exames de imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e, em alguns casos, tomografia por emissão de pósitrons (PET), são realizados para localizar o tumor e avaliar a extensão da recidiva.
É importante lembrar que, ainda segundo o artigo científico publicado de Lee (2023), uma elevação do PSA não implica necessariamente no desenvolvimento de metástases ou morte relacionada ao câncer de próstata. Em vários casos, a progressão da doença ocorre de forma muito lenta, e esse fator deve ser levado em conta ao avaliar a necessidade ou não de iniciar um tratamento. Por isso a importância do conhecimento técnico e da experiência do profissional especialista para cada caso.
Tratamento da Recidiva
As principais abordagens de tratamento da recidiva do câncer de próstata após prostatectomia radical incluem:
- Radioterapia: uma opção comum para tratar recidivas locais ou bioquímicas. Quando a recidiva é detectada de forma precoce, antes de acometer outras partes do corpo, a RT pode ser eficaz para eliminar as células cancerígenas remanescentes.
- Terapia Hormonal (ADT): a terapia de privação androgênica (ADT) reduz os níveis de testosterona e outros andrógenos que alimentam o câncer de próstata, e é frequentemente indicada para recidivas bioquímicas. Quando o câncer continua a crescer, apesar da redução dos níveis de testosterona, ou seja, se torna resistente à castração, são necessárias opções de tratamento como as terapias direcionadas.
- Quimioterapia: indicada para casos mais avançados ou metastáticos e geralmente reservada para pacientes com doença resistente ao tratamento hormonal.
- Ensaios clínicos em andamento: como os que contém inibidores de PARP, além de terapias imunológicas e outras abordagens inovadoras para pacientes com recidiva do câncer de próstata que vem trazendo ótimos resultados, especialmente para pacientes que já realizaram diversas linhas de tratamentos sem sucesso, a exemplo de um novo medicamento baseado em Lutécio-177, que tem a capacidade de regredir a doença em aproximadamente 40% a 50% dos casos.
Com base nisso, um estudo de fase III EMBARK, comparou o uso de Hormonioterapia isolada (controle) versus combinada com enzalutamida que é um fármaco inibidor de receptor de andrógeno, ou somente enzalutamida isolada em pacientes com recorrência bioquímica após prostatectomia radical de risco alto não candidatos à terapia de resgate adicional. Evidenciando como resultado que HT + enzalutamida foi superior à HT isolada em relação à sobrevida livre de metástase.
A análise de sobrevida global ainda é prematura, assim como em outros estudos, mas há tendência a ser melhor para HT + enzalutamida ou para enzalutamida isolada. O estudo em questão demonstrou a eficácia da hormonioterapia nesses casos além da radioterapia falada anteriormente.
Embora a prostatectomia radical seja um tratamento eficaz para muitos pacientes com câncer de próstata localizado, a recidiva da doença continua a ser uma preocupação significativa.
O prognóstico da recidiva do câncer de próstata depende de vários fatores, como os citados anteriormente nesta matéria, incluindo a agressividade da doença e a resposta ao tratamento. Pacientes com recidiva bioquímica, mas sem evidência de metástases, têm um prognóstico geralmente favorável e podem responder bem à radioterapia. Pacientes com recidiva clínica ou metastática, no entanto, enfrentam um desafio terapêutico maior. Em muitos casos, a recidiva do câncer de próstata pode ser gerenciada eficazmente, proporcionando uma boa qualidade de vida para os pacientes.
Diante disso, a vigilância constante e a abordagem terapêutica personalizada pelo acompanhamento com o profissional de saúde especializado são essenciais para o manejo bem-sucedido dessa condição, resultando em uma análise detalhada dos fatores de risco, além da correlação com os resultados de exames laboratoriais e de imagem, identificando precocemente a recidiva e determinando a conduta mais adequada no momento ideal.
Dr. Luis Eduardo Werneck | Oncologista | Diretor clínico do Grupo Oncológica do Brasil | CRM 9638 PA RQE 73414
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